Майстерність лікування: наука і практика… Частина 2

Продовження

***

– Медицина – медициною, але на вас, як на одному із засновників та керівників цього центру покладається  ще й адміністративно-господарські обов’язки?

– Центр амбулаторної хірургії в Нерубайському я створив у січні місяці. Отримав ліцензію, відкрив його. Було придбано сучасне  обладнання, меблі та все необхідне. Це – поліклінічна хірургія – від порізу (коли треба вшити ранку), від фурункула, карбункула і до раку шкіри з її пересадкою, з пластичним закриттям після видалення та всього, що з цим пов’язано. Все, для чого достатньо місцеве знеболювання. Там я засновник-власник, директор, хірург та онкохірург. Приватна моно-практика амбулаторної хірургії. Центр має тенденцію до розширення. Наприклад,  має такий напрямок, як гінекологія.

– Ви спілкуєтеся зі своїми колегами щодо консультацій? Те, що зазвичай звється – обмін досвідом та  об’єднання зусиль?

– Я  – учасник   Міжнародного  товариства дерматоскопії. Це об’єднання включає не тільки хірургів, а й сімейних лікарів, дерматологів, онкологів, які просувають дерматоскопію та вдосконалюють свої знання у її області та у напрямку ранньої діагностики. Участь у міжнародних конференціях, навчальні матеріали надаються членам товариства на важливі теми. Є відомі знижки на нашу участь у міжнародних конференціях з дерматоскопії. Нині ось велика Всесвітня конференція була у Грузії – для українців передбачалася, навіть,  безкоштовна участь. Також, я членствую  в Американському товаристві Мос хірургії. Тут ми з колегами маємо можливість обговорювати клінічні випадки, спільно вибирати тактику лікування пацієнтів, вчитися один у одного. Це хірургія давня, із 30-х років. розроблена Мосом і використовується у всьому світі як золотий стандарт при  лікуванні раку шкіри. Вона включає кілька етапів, від діагностики, в т.ч. дерматоскопії, і до закриття шкірного дефекту. Одним із етапів є як раз заморожування видаленого препарату, інтраопераційне заморожування – те, що у нас виконує Роша Лариса Григорівна. Етап швидкої гістологічної заморозки, тонких зрізів, фарбування на склі. Вона і дає нам відповідь на два питання:

1) верифікація пухлини – правильно чи неправильно ми побачили в дерматоскоп, тому що їм це все набагато чіткіше та видніше.

2) чистота країв. Тобто. якщо схематично зобразити, то – ми пройшли пухлину, коли видаляли її, або ми повністю пухлину забрали.

Так. Ми беремо по кордону, відступивши 1 мм від утворення – це частина, яка видима клінічно – те, що бачимо оком та у дерматоскоп. Але невидима частина у нас може бути така ось. Вона може йти глибше і може йти убік. Цього ми не бачимо. Гістологи, після того, як ми відправили цю частину, що видалили, дають відповідь – скажімо, що у вас залишок ракових клітин є в цьому напрямку: на 19 годин і на 17 годин. Ми тоді цю частину повністю досікаємо і відправляємо їм назад інтраопераційно на дослідження. Вони вивчають її і кажуть, припустимо: вже ви все видалили, або залишок ракових клітин – на 17 годин, тоді ми ще досікаємо тут. І до повного висічення, до повного радикального позбавлення пухлини. Саме мос-методика нам дозволяє радикально видалити це все. Ну, це все – вже, так би мовити, наші подробиці. Їх багато. Та й вашому читачеві це ні до чого. Але вони мають знати: ми володіємо ситуацією. Вони можуть нам довіряти.

Сама методика часто досить складна, що вимагає мультидисциплінарного підходу; в американських колег, – в ідеалі, – один лікар охоплює всі етапи – від діагностики до висічення. Цим займається дерматолог-хірург. Ось висік, рукавички зняв, підійшов до кріомікротому. Заморозив усе це, нарізав під скельця під мікроскоп, пофарбував, глянув у мікроскоп. Якщо треба, то повернувся на дорізку.

Зауважимо, в нас теж запровадили цю спеціальність; Цього року був перший випуск дерматологів, спеціалізованих на шкірній хірургії. Але знаєте, я не переконаний у тому, що вашим читачам, зокрема й нашим пацієнтам, по-справжньому цікаві такі деталі. Лікарям теж властиво захоплюватися. Наша стихія. А ви вже як редактор самі вирішите – що вилучати, а що доводити до читачів.

– Я, здається, вже давно і добре знаю читача взагалі, читача нашого «Вісника» – особливо. Впевнений, цих розумних і тверезих людей цікавить дуже багато. Як колись називався популярний журнал: “Хочу все знати!”. Тим паче все – що стосується здоров’я. Можу це сміливо стверджувати, дивлячись на звернення до нашої редакції. Ну, і звісно ж, по собі. Зрештою, я – не лише письменник, а головним чином і насамперед читач. Те, про що ви говорили зараз – ваші вітчизняні напрацювання? Так бі мовити,  ноу-хау?

– Це – прийнята сучасна методика; міжнародні протоколи лікування раку шкіри. NCCN-протоколи. Це американська асоціація, визнана у всьому світі. Доказова медицина щодо лікування будь-якого раку. NCCN-протоколи включені до розділу раку шкіри, де покроковий алгоритм діагностики та лікування містить чіткі показання на мосс-хірургію. Тут, як ви самі розумієте, також багато усіляких деталей. Якщо вони зацікавлять ваших читачів, зустрінемося ще раз.

– Охоче. І знаєте, наші публікації такого тематичного кола – ще не було випадку – щоб залишилися без серйозної читацької уваги. Зрозуміти це не складно: навколо відомого науково-популярного літературно-мистецького видання групуються люди допитливі. І, крім того, покажіть мені такого сучасника, який не хотів би жити і бути здоровим. Зокрема читачі цікавляться оцінкою самих лікарів, яку вони виставляють медичній реформі.

– Ну, лікарі багато в чому люди різні. Не завжди думки і збігаються. Особисто я, багато моїх колег до реформи ставимося позитивно. Реформа була неминучою і давно назрілою. Це відчуло багато людей. Тому що реформа дала змогу керівникам у державних установах і навіть змусила їх конкурувати із приватними медичними центрами. І отже, всерйоз та енергійно дбає про кваліфікацію лікарів, середнього та молодшого персоналу. Підвищувати комфорт пацієнтів, рівень обладнання. Конкуренція – велика річ. Вона дисциплінує, стимулює зростання, сприяє еволюції. Державні медустанови швидко відчули: зручна монополія закінчилась. Втрата пацієнтів неприпустима. Значні пожвавлення у нашій сфері очевидні.

– Як Ви спостерігаєте цю конкуренцію?

– Наприклад у пацієнта виникає певна потреба. Ви, природно, бажаєте її реалізувати – якісно, ​​швидко та за оптимальний ресурс. Куди можна звернутись? Дякувати Богу, є варіанти. Зрозуміло, ви звернетеся туди, де комфортніше, рівень вищий і так би мовити компактніший. Тобто, щоб не бігати по всьому місту (там – один аналіз, тут інший, кудись до уролога, сюди – до гінеколога). А є вузол. Центр. Все – універсально в одному місці. У такій ситуації спрацьовує те, що на зорі соціальної психології називалося «додатковий фактор сенсації». Імідж. Репутація.

Але з іншого боку – вузька спеціалізація лікаря чи медичного центру, що дає високі результати роботи у своїй ніші. Якщо хірург або медичний центр спеціалізується на раку шкіри, наприклад, то якість саме цієї допомоги тут буде на порядок вищою, для пацієнта це дуже важливо.

– Як це створюється в конкурентних умовах? Хвороби, в принципі, одні й ті самі. Та й спеціалісти закінчували одні.

– Репутацію, зрештою, формують пацієнти та результати лікування. Начебто такої оформленої корпорації не існує, але наші пацієнти неформально корпоративні. Вони прагнуть одне одного, тісно і довірливо спілкуються. Діляться інформацією та враженнями. Так ось, з вуст у вуста.

– Такий собі фольклор. Усна народна творчість.

– Саме так. Відповідно сучасний лікар не може це не знати; розуміє – необхідно бути лише на рівні, триматись у формі. А це і теоретична робота, обмін знаннями та досвідом, активна участь у вітчизняних та міжнародних конференціях. Вивчення літератури, що постійно оновлюється. Професійна психологія – вміння входити в контакт з пацієнтами та спілкуватися з ними. Безперервне вдосконалення практики, що й у нашій справі є критерієм істини. Є, звісно, ​​й інші складові. Кілька років тому я став головним лікарем Біляєвського району. Це центр амбулаторної медико-санітарної допомоги. У структурі було 18 амбулаторій та 17 фельдшерських пунктів, 320 медиків. До цього я не мав адміністративного досвіду. А ситуація була непроста. Але досить швидко її вдалось стабілізувати. З такою прозою, як опалювальний сезон, договори, постачання, ліцензування, договір із НСЗУ. Це був міцний досвід організації охорони здоров’я та менеджменту у ньому. Що мені дуже допомогло при організації цього медичного центру, своєї приватної практики.

– Ви фактично були сільським лікарем. Власне, річ традиційна. Чи не з чехівських часів. До речі, Антон Павлович теж був земським лікарем, життя медичне  добре знав – лікарі  часто зустрічаються серед його ліричних героїв. Багато медиків починали у провінції, навіть у глуші. І вийшли у люди. А сьогодні загалом хлопці з медіну особливо в село не прагнуть?

– Загалом… ні, мабуть. Не прагнуть. Навіть,  вихідці із сільської місцевості. Причин – кілька. Але зрозуміло: ще й тому, що в наші часи там умов немає, не розвинена інфраструктура. Ті громади, де місцева влада реалізувала реальні стратегічні плани розвитку громад, створили умови для медиків, для населення, там немає особливих проблем із забезпеченням лікарями. Лікарі самі туди тягнуться.

– Там і раніше, як правило, не було якихось особливих умов. А ні в дев’ятнадцятому, а ні в двадцятому століттях.

– Ну, багато в чому якось простіше з цим було. Вже хоча б тому, що й у молодих корінних городян, і селян з медичними дипломами побутові запити були скромнішими. Іншими були й налаштовані традиції – побільше, мовляв, труднощів, цікаве їхнє подолання. Згадаймо той же   фільм про таких хлопців-шістдесятників – «Колеги». Герой, який отримав диплом лікаря, вихвалявся: домігся призначення в глухомань. У тому селищі десять років не було лікаря. Я, казав, – один на всю округу! Але ж часи-то змінюються. Змінюються і настрої, ідеали. А лікар – просто людина. І ніщо людське йому не чуже.

– Ну, коли Ви самі там працювали, Ви не мали бажання присвятити цьому місцю все життя? Чи, принаймні, її значну частину?

– Відверто кажучи, особливо – не було. Ти за якихось 3-4 роки розумієш: уже виріс із цієї оболонки. Можеш більше. Амбіції якісь свої, а от оболонка не дає.

– Чи вели там прийом?

– Так, звісно.

– Питання вирішувалися на місці? Багатьох відправляли до облцентру?

– Іноді, від конкретної ситуації залежало. Якщо щось таке, що не покривала наша компетенція чи технічне оснащення місцевої лікарні… Так, направляли до обласного центру.

– Коли Ви працювали у глибинці, у деяких місцевих лікарнях було таке – телебачення підключалося, і якісь світила консультували сільських молодих колег. Пригадується, у Любашівському районі таке було. Це на вашій пам’яті?

– Телемедицина? Загалом було таке. Але ми не мали цього.

– Наскільки вона виявилась ефективною?

–  В рамках діагностики, допомоги лікарям у ведені складних пацієнтів так, єфективно.Запідозрити ту чи іншу патологію у пацієнта –  це можливо. І, до речі, те, що зараз реалізується у військово-польовій хірургії та у хірургії військових госпіталів, коли за допомогою камери та високої якості зображення ми, скажимо,  передаємо в Ізраїль картинку. А в Ізраїлі – сидить лікар у себе в кабінеті, бачить, що ми оперуємо. І керує операцією. Технічно виконує все хірург на місці, тут. Але там лікар має більший досвід ведення лікування бойової травми і підказує хірургу, який освоює зараз цю травму, вогнепальне поранення і т.д. Ось у цьому плані телемедицина – чудова річ.

–  Ви, як зрозуміло,  спілкуєтесь так чи інакше із закордонними колегами?

– Так, обов’язково спілкуємось.

– Чи відчуваєте Ви якусь, простіше кажучи, різницю у рівнях?

– Бар’єр? Великий бар’єр.

– У сенсі кваліфікації?

– У сенсі універсальності, у сенсі протокольного лікування, технічного забезпечення; зі студентської лави вони вивчають чіткі алгоритми лікування та діагностики тих чи інших захворювань. І вони їх дотримуються. Вони не виходять за межі алгоритму. Ось вони мають пройти цей шлях. Чітко, ясно та послідовно.

– Це вузька спеціалізація?

– І вузька спеціалізація у тому числі. Можливо, для лікаря це плюс, а для пацієнта мінус. Але в них так побудовано:   якщо у пацієнта є якась патологія, і вона диференційована як така, що не загрожує життю на даний момент, то тебе в чергу ставлять, два місяці чекатимеш черги. Якщо загрожує життю – за алгоритмом виклик «швидкої допомоги» чи парамедика, який розбереться й надалі тебе розподілить. Ті ж антибіотики без рецепта не отримаєш. Це добре. Ми через неконтрольований прийом та призначення антибіотиків на сьогодні отримали проблему антибіотикорезистенції у популяції.

– У нас інакше? Принципово?

– У нас пацієнт проходить повз установу, згадує, що в нього тиждень тому щось свербіло за вухом. Думає: “Зайду, мабуть”. Заходить. І ще обурюється, що він не може потрапити до лікаря, коли йому захотілося. Там навіть ні настроїв, ні думок таких немає у населення, що їх записали через 2 місяці на прийом до лікаря. Це – Америка. Беремо Австралію, припустимо, той самий рак шкіри, мос-хірургія, діагностика, дерматоскопія – на кожному кроці. Вони лідирують у світі за раком шкіри – дуже сильне, агресивне сонце. В атмосфері озонова діра, яка пропускає дуже багато ультрафіолету. Це у них на першому місці. Америка – те саме: мос-хірургія і взагалі підходи діагностичні, підходи лікувальні по раку шкіри. І самодіагностика пацієнтів, які чітко знають, що їм робити, коли їм робити, які ознаки раннього злоякісного утворення. Якщо це під спостереження ставиться, вони чітко прийдуть за рік для того, щоб промоніторити.

– Про увагу до себе, про самоогляд ми дуже багато говорили в пресі, на телебаченні. По радіо. Але це часто не привертало особливої ​​уваги. Або породжувало хибні тривоги, страхи. Навіть паніку.

– Ну, тут, звичайно, важливі не лише зміст, а й тон того, що в СРСР називалося «Санпросвіт». Спокій та тверезість ще нікому не завадили. Потрібна розумна диференціація. Якщо це плями, пов’язані з дерматологічними проблемами, дерматологи займаються підбором – може бути брак вітамінів, мікроелементів і т.д. Якщо це чіткі утворення, то це вже пряме показання до дерматоскопії та диференціації з онкопатологією. Дерматологи на дуже високому рівні наразі диференціюють це із допомогою дерматоскопії.

– А якщо воно з дитинства?

– Не має значення. Чим довше воно у вас, тим ймовірніша небезпека, тому що ми розуміємо, що швидкого розвитку раку шкіри в принципі не буває. І хай ваш читач це знає. Якщо утворення з’явилось 3 тижні тому, і воно швидко розвивається, змінюється, запалюється і збільшується, ми розуміємо, що це навряд чи може бути рак шкіри, тому що він розвивається роками. У нас бувають утворення, які все життя є з дитинства, зокрема шпіц невус. Діагностичні алгоритми нам дають чітке керівництво до дій, коли висікати, коли залишати під наглядом.

Але утворення може бути і 10, і 15, і 40 років і не змінюватися, стояти на місці, але є провокуючі чинники: на першому місці сонце, потім механічна дія, потім якісь хімічні впливи вплинули на це утворення – в нас почалося зростання недиференційованих або низькодиференційованих тканин, неконтрольоване зростання клітин.

– А що можна сказати про Ваш персонал?

– Персонал, у моєму конкретному випадку, в рамках Центру амбулаторної хірургії, поки що на мені та на гінеколозі закінчується. Якщо ми говоримо про партнерство у рамках цього медичного центру («Експерт Хелс»), то Денис Миколайович Храмцов пройшов таку саму школу. Він усе студентське життя пропрацював у «швидкій допомозі», починаючи з санітара, фельдшера, потім лікарем працював, напрямок неврології, і він зібрав, об’єднав навколо себе висококласну команду людей з палаючими очима, які «хворіють» (у розумінні захоплення) на неврологію та реабілітацію, справді висококласну команду. Давайте дамо йому слово – хто ж краще розповість про цей Центр. Честь маю представити: лікар, науковець, кандидат медичних наук Храмцов Денис Миколайович. Свою дисертацію він захистив саме з неврології. Керує медичним центром «Експерт Хелс» від дня його заснування.

– Денисе Миколайовичу, будь ласка: бліц-екскурсія для колективного відвідування нашими читачами!

– Ось, власне, кістяк команди з палаючими очима. Він складається із 40 осіб. Це працівники медичного центру «Expert Health». Спеціалізація центру – неврологія. Але це сама по собі дуже велика спеціальність, досконало володіти нею самотужки в принципі неможливо. Тому в кожного лікаря можуть бути якісь напрямки більш поглиблені. Хтось займається хворобою Паркінсона, хтось веде пацієнтів з інсультом, а хтось – пацієнтів терапевтичних, але з неврологічними ускладненнями тощо. Розробляючи та створюючи цю структуру, ми постаралися всі дрібні нюанси об’єднати в якусь загальну систему, створити взаємодіючу мультидисциплінарну команду та організувати клініку т.зв. замкненого циклу. Пацієнт, звертаючись за допомогою, отримує в одній локації весь спектр необхідних йому послуг, будь то консультації суміжних фахівців, інструментальна діагностика або різні медичні процедури. Зрештою пацієнт заощаджує величезну кількість часу та сил, які в іншому випадку він витратив би на пошук потрібного йому лікаря або обстеження в медичних структурах, розкиданих по всьому місту, і отримує якісну та кваліфіковану медичну допомогу у повному необхідному обсязі. А кінцевий результат – це здоров’я. Для того, щоб ця система працювала, нам потрібно було об’єднати фахівців з різних напрямків. У більшості випадків первинно пацієнт звертається за консультацією до невролога. Але завжди може знадобитися консультація, наприклад, нейрохірурга. І нейрохірург у нас є. Або якесь додаткове дослідження, чи то УЗД, чи електроенцефалограма, яку також можна провести на території центру.

Має бути кардіологічний блок і, відповідно, кардіологічна діагностика. Чому? Тому що низка кардіологічних станів призводить до інсульту, і тоді ця проблема від кардіолога переходить до нас. Коли ми взаємодіємо між собою та працюємо на профілактику, тобто на можливість запобігти проблемі, ми працюємо максимально ефективно.

Якщо пацієнт потребує якихось медичних маніпуляцій, наприклад, внутрішньовенне введення препарату крапельним шляхом, то ми можемо запропонувати денний стаціонар, де хворий у комфортних для нього умовах отримає весь обсяг допомоги.

Якщо пацієнт не хоче або не має змоги приїхати до медичного центру, ми здатні організувати йому послугу вдома. Це може бути і консультація лікаря, і діагностичне дослідження, різні процедури і маніпуляції. Тобто. співробітник центру, оснащений необхідною технікою, приїде додому до пацієнта та надасть медичну послугу.

Наступне питання – необхідність у реабілітації. І ось тут ми просунулися в такий спосіб: створили реабілітаційний підрозділ. Крім цієї локації, у нас є ще дві. Реабілітаційний центр із перебуванням пацієнтів 24/7 дозволяє надавати допомогу хворим, які потребують медичного нагляду та догляду цілодобово. Інший центр працює у амбулаторному режимі. Щодня з нашими пацієнтами працюють реабілітологи, завданням яких є відновлення втрачених внаслідок захворювання функцій для того, щоб хворий знову зміг рухатися, ходити, самостійно харчуватися, користуватися туалетом і поступово повертався до побутового самообслуговування, а надалі до соціального життя та професійної діяльності. Для цього на території реабілітаційних центрів розташована велика кількість найсучасніших та найефективніших тренажерів, які дозволяють реабілітологам досягати у пацієнта максимально можливого результату.

-Наукова діяльність центру?

– Медичний центр має договір про партнерство та взаємодію з одеським МДУ та з миколаївським ЧНУ імені Петра Могили. Центр є клінічною базою з реабілітаційної медицини цих двох університетів, тобто студенти та інтерни можуть тут проходити практику.

–  От яка вона вийшла,  наша співрозмова. Дякую за теплий прийом, цю бесіду та екскурсію. Від імені редколегії нашого журналу та його читачів бажаю здоров’я вам та вашим колегам. Це – у колі наших докорінних інтересів. Оскільки – здорові лікарі – і у пацієнтів інший настрій. Успіхів вам…

З лікарями розмовляв журналіст Кім Каневський

Підписуйтеся на наші ресурси:
Facebook:  www.facebook.com/odhislit/
Telegram канал:  https://t.me/lnvistnik
Пошта редакції:  info@lnvistnik.com.ua