Врач выписал мне должную латынь,
и с мудростью, цветущей в человеке,
как музыку по нотным запятым,
ее читала девушка в аптеке…
(Белла Ахмадуліна)
Ця розмова передбачає настрій спокійний, вдумливий і зацікавлений. Між іншим, організатори читацької зустрічі у вітальні «Вісника Грушевського» мали всі підстави розраховувати саме на такий настрій. Гість – лікар. І лікар вчений – Лариса Григорівна Роша. При подібній зустрічі звичайна психологія – надія на те, що відкриється щось, пов’язане з одним із найістотніших і найдорожчих для простої смертної людини явищ: із життям та здоров’ям. Погодьтеся, набридло перше і байдуже друге – не багатьом. Отже…
1. У деякій державі…
– Наші читачі трохи знайомі з Вами по деяким публікаціям у «Віснику Грушевського». Давайте познайомимося особисто. Так би мовити, з першоджерела. Настав час вашої розповіді про себе.
– Я – медик, лікар, спеціалізацій маю декілька, але основна – це патологічна анатомія. Народилася я у сім’ї другою дитиною, тато – лікар, мама – вчителька. Рано почала читати, рахувати (у 4 роки вже сама ходила до дитячої бібліотеки), але пішла до першого класу у 7 років, як і належить. Навчалася на «п’ятірки», крім навчання встигала і гуртки відвідувати, і музичну школу, і брала участь у громадській роботі дуже активно. Була і головою ради дружини, і головою учкому. Але ось до комсомолу не встигла вступити, Радянського Союзу не стало. Успішність з усіх предметів була дуже хороша, але все ж таки подобалися точні науки і випускні два класи проходила в експериментальному фізико-математичному класі, тому логічно було б вступати до ВНЗ у цьому напрямку. Тим більше, що закінчила школу із чесно заробленою золотою медаллю.
– Серед традиційних дитячих ігор різних поколінь є і гра у лікаря. Чи Ви грали у неї в дитинстві? Як взагалі розпочинався Ваш лікарський вибір?
– Ні, я не грала у лікаря.
– А у пацієнта?
– Теж не грала. Я росла в оточенні хлопчиків і якщо ми грали, то це були ігри з рогатками, командні ігри. Тому не ляльки, посуд – шиття, а більше подобалося одягнути спортивний костюм чи футболку зі штанами та …
– Закінчилося це мотоциклами, я пам’ятаю.
– Так, велосипед, мотоцикл.
– Це «близько» до медицини.
– Так, дуже “близько”. У дитинстві, звичайно, мені тато з кожного відрядження привозив ляльки, мандаринки. Мандаринки я дуже любила, а ляльки зазвичай складала у великій вітальні. Коли він нарешті зрозумів, що відбувається щось не те, запитав: «Що тобі купити, подарувати? Що ти хочеш?», я попросила набір із пилки, стамески, плоскогубців, молотка. Цей подарунок мене справді порадував.
– Зрозуміти можна, загалом. Людина, яка згодом буде, вибачте, у морзі возитися з покійником. Але виходить так, що тато не дуже велику владу мав.
– Швидше за все, він мене виховував не так словами, як своїм прикладом. Він брав мене з собою на чергування, нічні та вечірні, я могла подивитися, як привезли пацієнта, як надають допомогу, обстежують. Або, коли він був удома, вночі (тоді були стаціонарні телефони) хтось дзвонив, і тато швидко збирався, за ним приїжджала «швидка» та відвозила, бо там був якийсь складний випадок. Ось ці моменти добре пам’ятаю. Напевно, все-таки ось це й відіграло роль згодом, коли він сказав: «Ти поступиш у медін. І якщо тобі не сподобається, то після другого курсу ти можеш поміняти вуз на будь-який інший. Але ось давай перші два курси ти провчишся у медіні».
– Але це не про спеціалізацію йшлося. Йшлося просто…
– … про вибір загального спрямування.
– Медицина.
– Так, медицина. І з низки обставин я таки залишилася у медицині. Згодом, окрім навчання в аудиторіях, була практика, спочатку практика санітарки, потім медсестри, потім помічника лікаря. І треба працювати, припустимо, тиждень у відділенні терапії, тиждень у відділенні хірургії, тиждень у педіатричному відділенні та тиждень у гінекології чи пологовому будинку. Коли я відчергувала замість маніпуляційної медсестри у відділенні терапії тиждень, у мене було ліве крило – 60 людей, і праве крило 60 осіб. Наприкінці дня просто валилася від утоми. Але й зараз впевнена, що саме практика є вкрай важливою для майбутніх лікарів.
– Традиційно час вступу до ВНЗ – тривожний, хвилюючий. І пам’ятний на все життя. Чим запам’яталося?
– Вступати було нескладно, бо у школі навчала усі предмети, які любила та які не любила. Була близька-зрозуміла математична логіка, де все ув’язувалося і можна було одну теорему вивести з іншої. І довести її не тільки у такий спосіб, як у нас у підручнику, а двома-трьома іншими шляхами, як мені бачилося. Медицина не належить до точних наук, і першому курсі довелося кардинально перебудовуватися. Коли ти розумієш, що жодної логіки у цьому немає, і тобі потрібно вивчити на наступне заняття 30-40 нових термінів російською та латиною, і не просто їх вивчити, а розуміти, що це, розуміти, де це знаходиться, це стосується всіх базових знань (анатомія, гістологія), показати це. І це, зізнатися, був стрес. Але потихеньку-полегеньку втяглася. Головне – розуміти, що це фундамент; на 2-3 курсі з’явилася фізіологія, потім патологічна фізіологія, патологічна анатомія.
Приходило розуміння: ти оперуватимеш цими базовими знаннями, тобто не просто – як влаштований організм, а як він має працювати. І як цей цікавий організм-механізм може поламатися, як ця поломка виявлятиметься і як вона лікується. Коли я закінчувала, стало ясно, що мрія батька (мовляв, я буду хірургом або гінекологом, що оперує, адже є тверда рука і сильний характер), не здійсниться. Мені більше подобалося, як не дивно, ходити… на розтин. І коли я прийшла до батька і сказала, що хочу до судової експертизи, то це був легкий шок. Але він прийняв мій вибір. І перший мій розподіл – до судової експертизи.
На 6 курсі (на той час ми всі отримували розподіл) мені вже запропонували або їхати до району судмедекспертом, або бути патанатомом в Одесі. Вирішальними були слова «бери патанатомію, ми тебе віддамо до самої ВОйно-Ясенецькій!!». І я прийшла до патологоанатомічного бюро, посиділа у коридорі, придивилася до духу, аури, яка там витала, і аура виявилася дуже доброзичливою. Після знайомства з начальницею бюро Ольгою Валентинівною Войно-Ясенецькою я зрозуміла, хто вчитель. І кожна літера у цьому визначенні є заголовною. Ольга Валентинівна була яскравою, харизматичною, вміла запалити вогонь цікавості, вогонь любові до медицини, до патанатомії, до науки, до дослідження… Це чудово було! Саме вона прищепила любов до патологічної анатомії.
Усю інтернатуру (це рік, і я впевнена, що для патанатома це дуже мало) я з величезним задоволенням ходила до бюро. Ольга Валентинівна побачила у мені потенціал, наполягала на тому, щоб я обов’язково писала кандидатську, і до кінця року ми вже написали дві статті. Наприкінці інтернатури вона взяла мене з собою на конференцію до Хмельницького до єдиного тоді патологоанатомічного центру. Ось після цього і прийшло моє велике кохання. Без перебільшення. Я зрозуміла, що патанатом – це не ніж, секційна кімната із сирими низькими склепіннями, цинкові столи, що пахнуть формаліном. Інші стигми, які при цьому слові з’являються в уяві обивателя. Ні. Мені у цьому сенсі більше подобається вираз “бійці невидимого фронту”, тому що пацієнти, як правило, з нами не стикаються. Те, що робимо ми, їм у руки вже потім віддають та інтерпретують інші лікарі – хірурги, онкологи, гінекологи. Ми залишаємося за кулісами.
2. Помилка вкрай небажана.
Участь мені ця якийсь час більш ніж подобалася. Адже насправді патанатом більшу частину свого часу (а у великих медичних центрах та лікарнях майже весь свій час) присвячує діагностиці, причому уточню – прижиттєвої діагностики. Тобто весь той операційний, весь біопсійний матеріал, який видаляється (всі ці родимки, поліпи), я вже не говорю про операційний матеріал (тканини, органи) – це все досліджується, і досліджує саме патологоанатом. Він розповість, що там було, чи це запалення, чи там була пухлина; якщо це пухлина, він скаже, не тільки яка це пухлина, але визначить її чутливість до тієї чи іншої терапії (хіміотерапії, гормональної терапії, імунотерапії, променевої терапії). Патологоанатом вкаже і властивості пухлини, що уточнюють стадію захворювання або є важливими для прогнозу.
Якщо до операції було лікування, ми оцінимо, як змінилася пухлина і підкажемо, як краще боротися далі. Крім того, у клініках під час операції виникає питання «пухлина/не пухлина». І від відповіді залежатиме, чи відійде орган (його частина) чи ні. Видалять, припустимо, молочну залозу (причому з лімфовузлами), якщо виявлять рак, а це калічуща, велика операція, або залишити статус-кво. Відповідь це питання дасть патологоанатом. Це йому принесуть підозрілу ділянку, вона зможе заморозити ці фрагменти тканини та дасть свій вердикт. Підкреслю, патологоанатом не просто дасть відповідь «пухлина/не пухлина», «рак/не рак», він буде відповідати за цю відповідь. І це те, що найскладніше, до чого я звикала там, працюючи у бюро.
– А відповідати як? Просто за законом?
– Звичайно. І за земними законами, і перед совістю. А якщо, не дай Боже, помилитися? Взяти роман Артура Хейлі “Остаточний діагноз”, там добре ця ситуація розписується. І саме цей твір мені порадили прочитати першим, коли я прийшла на роботу після інституту.
– Ну, письменникам взагалі добре. Вони взагалі ні за що не відповідають.
– Звичайно, є у літературі й цього кола фантазери. Але у даному випадку він компетентний і цілком відповідальний. Перед тим, як писати, автор багато працював у морзі і дуже добре описує професійні нюанси.
– А ось конкретні випадки були, коли довелося відповідати за законом?
– Поки, дякувати Богу, у мене помилок не було. Але щоразу, коли я пишу висновок, усередині холодок пробігає. Матеріал досліджується зазвичай і під час операції, і потім через 2-3 дні мені дають знову шибки цього препарату, виконані звичайним методом, і я повинна ще раз подивитися і підтвердити, чи правильний був цей інтраопераційний діагноз. І ось це очікування, чи це було правильно, дуже обтяжливо, вже не кажу про те, що, звичайно, це вже і вночі сниться, і пам’ятається. Але інтраопераційних помилок у мене не було. А так, звичайно, поки що молодий лікар, ти вчишся, і не завжди правильно можеш відповісти. Це властивість будь-якої людини. Звичайно, пацієнт зазвичай стурбований, хвилюється, йому хочеться вірити у бездоганний талант і професіоналізм лікаря. Але лікар – спочатку, насамперед і головним чином – людина. І їй, на жаль, теж властиво помилятися. Ми всі можемо помилятися. Але не повинні. Повинні всіляко уникати помилок.
– А що, є така професія? Без права на помилку? Це – без права бути людиною: людині властиво помилятися, це її властивість.
– Кіме Борисовичу, тоді я скажу так: «З підвищеною відповідальністю за свої рішення». Тому що ніхто абсолютно не хотів би опинитися на місці пацієнта, якого торкнеться діагностична помилка. Тут і професійний і просто суто людський погляд. Так. Помиляються пілоти та космонавти. І капітани далекого плавання. Ну, і ми, грішні, іноді…
– І ви? Ви особисто?
– На жаль. Звичайно, я пам’ятаю свою помилку. Я була молодий лікар, після інтернатури. Був операційний матеріал, лімфоїдна тканина, мигдалики, і оскільки за молодістю та нестачею досвіду мала ще комусь дати з старших товаришів, щоб вони подивилися і поставили теж свій підпис. Я показала одній із завідувачів, та подивилася: “Тут просто хронічне запалення, нічого такого немає”. У душі мені було неспокійно від її висновку. Мені щось не подобалося. І у той же час я не могла пояснити, з чим я не згодна.
– Інтуїція.
– Інтуїція базується на досвіді, а у мене ще не було досвіду. Ось важко сказати, але я добре пам’ятаю це відчуття. І вона мені сказала: Ну чого ти боїшся? Я ж свій підпис ставлю! Так, другий підпис був…
– А коли два підписи, хто відповідає?
– Обидва, так би мовити, підписувачі. Пройшло не так багато часу, і мене інша завідувачка покликала: “Пам’ятаєш, у тебе був такий матеріал?” Я говорю: «Пам’ятаю». Тому що те, що залишається недомовленим чи невирішеним, не забувається. Вона каже: “Ну, давай тоді, дивись цей препарат і просто мені розкажи, що ти бачиш”. Я описую, які клітини бачу, як вони там будуються, і поступово, поки я вголос це промовляю, я розумію, що «ось, що мені не подобалося», описую їй. Вона: «Ну, ось її повторний матеріал, і там не запалення. Там пухлина». Пухлина, що проросла, і ось її повторний матеріал. Тобто. перший висновок дали неправильний. Так, між цими двома висновками пройшло трохи більше тижня, це не мало такого великого значення у подальшій долі, а пацієнтці завдяки другій завідувачці поставили правильний діагноз, почалося лікування. Я і прізвище цієї пацієнтки пам’ятаю, і діагноз пам’ятаю на все життя. Це була для мене… ну не аварія, не катастрофа. Але це був жорсткий урок. Не можна себе зраджувати! Якщо ти не певен, не підписуй. І другий урок: навіть авторитети можуть помилятися.
– А ось такий ефект – перекласти відповідальність на старшого та досвідченого? Ну, не конкретно у Вас, а взагалі є у цій справі щось подібне?
– Ну, це легший варіант. Так, звичайно, ти запитуєш у більш відповідального і потім тобі спокійніше … Тут вже залежить від психотипу, хто як поводитиметься.
– Серед колег – скільки ж тих, що ставили невірний діагноз? Для мене це – не пусте питання. Саме через діагностичну помилку пішла з життя близька мені людина.
– Виходячи з того, що у нас зараз є соціальні мережі та інформаційно світ наповнений, звичайно, є. Але давайте подивимося тоді на інше питання. Коли ми пишемо висновок, діагноз, хто має право потім переглянути та написати інший діагноз, сказати, що ти неправий? Колись ми мали певну ієрархію: відділення, бюро, методичний центр, головний патанатом у міністерстві. І ми розуміли, у кого можна просити допомоги та поради. Сьогодні у нас у цьому плані ситуація складна, є багато відділень у лікувальних закладах, які слабко оснащені, кадри не укомплектовані, і тому обмежені можливості діагностики на високому рівні, тобто питання якості та виготовлення цих препаратів та питання якості до висновків.
З іншого боку, у нас з’явилося багато приватних лабораторій, які також цим займаються. Але фактично немає контролю ні там, ні там. Я вже не говорю про те, що у нас немає врахування цих помилок. І у спірній ситуації пацієнт починає ходити колами, збираючи треті думки. Добре якщо сам лікар або сам патанатомічний заклад, де він працює, зацікавлені у якості, тобто налагодили з кимось партнерську програму та у складних випадках консультувалися, або просто частину своїх висновків віддавали зі склом та після них переглядали. Але сьогодні такого у нас не передбачено.
Ось буквально у суботу онкоуролог сказав, що раніше у пацієнта була виконана біопсія передміхурової залози, і я писала висновок щодо цієї біопсії. Пацієнта після радикально оперували у професора Монтгомері, і в клініці перед операцією переглянули біопсію і слово у слово повторили мій висновок. І потім за операційним матеріалом висновок був таким самим. Дуже дорогими є слова уролога: «Мені передали захоплення та здивування, що в Україні є такі морфологи, яким можна довіряти і після яких не потрібно переглядати матеріал, можна вірити їхнім висновкам». Це дуже дорога похвала. У той самий час не всі пацієнти можуть собі це дозволити і не всі патанатоми можуть собі дозволити постійний подібний рівень контролю. Ми 5 років були взагалі без наказу, який регулює нашу діяльність, і ось із жовтня завдяки неймовірним зусиллям головного експерта при Міністерстві охорони здоров’я Дядик Олени Олександрівни набув чинності новий наказ. Це дуже хороша новина та величезна подяка Олені Олександрівні.
3. Привіт від далеких предків.
– Ви викладаєте зараз?
– З 2008 року я викладала в Одеському національному медичному університеті, з 2010 року викладала лише у рамках післядипломної освіти. Оскільки я десять років була завідувачкою (і навіть фундатором) патологоанатомічного відділення Університетської клініки, логічним було використовувати саме цей ресурс і навчати теорії та практиці на цій чудовій клінічній базі. Нині я викладаю морфологію у нашому Одеському державному аграрному університеті на факультеті ветеринарії.
– Ветеринарії?
– Так. Для мене це новий досвід, але водночас хочу сказати, що не зовсім абсолютно новий, бо вже десь із 2011 року до мене активно почали звертатися ветеринари з проханнями про допомогу. Почалося з діагностики біопсій шлунків та шкіри дельфінів та морських котиків, потім пішли утворення, пухлини тварин, матеріал експериментів наших лікарів на лабораторних щурах (і ми за підсумками цих експериментів опублікували багато статей, патентів, зробили серію доповідей та були захищені дисертації). Далі лабораторію в університетській клініці ми атестували, зокрема та для дослідження тканин тварин. І ви знаєте, виявилося, що для ветеринарів знайти хорошого морфолога, який напише та якісно опише – це теж проблема.
– А для лікаря, який звик до людських матеріалів, тут велике перепрофілювання чи у принципі тут те саме?
– Багато спільного, але водночас є спеціальні підручники та монографії з ветеринарної патології, здебільшого англійською мовою.
– Ось йшлося про біопсію при пухлинах. Скажімо, молочна залоза – вона ж грудна. Переважно це – жінки?
– Пухлина?
– Так.
– Звісно, жінки. Молочна залоза. Грудна залоза у чоловіків дуже рідко уражається.
– Не часто. Але ж ті дослідження, ті ж аналізи? Ті самі показники. Різниці немає?
– У принципі – ні. Та й у деталях, мабуть, також.
– Отже, між чоловіком і жінкою якоїсь принципової різниці у цьому немає?
– По суті – так. Адже грудна залоза – такі ж часточки, протоки.
– Матеріали, які до Вас потрапляють на дослідження, пов’язані з проблемою ранньої та пізньої діагностики? Вам переважно матеріали вчасно потрапляють, як кажуть?
– Абсолютно різні.
– Коли санпросвітпропаганда інтенсифікувалася, людей з молоду привчали до самоспостереження, самообстеження (особливо слабка стать), знизився негативний відсоток. Плюс – профогляд. А потім знову це було запущено неймовірно, особливо у сільській місцевості.
– Якщо ми говоримо про ранню діагностику раку, що стосується жінок (це рак шийки матки, рак молочної залози), то тут треба говорити насамперед про самоорганізацію жінок. Ми вже не маємо такого поняття, як профогляди. Тут мають значення просвітницька робота, інформованість. Кожна жінка повинна знати, що після 45 років треба робити хоча б раз на два роки мамографію. Так, стежити за собою…
– Може, навіть не варто чекати 45 років?
– І це вірно. Чим раніше – тим краще.
З Ларисою Григорівною Роша розмовляв журналіст Кім Каневський
Підписуйтеся на наші ресурси:
Facebook: www.facebook.com/odhislit/
Telegram канал: https://t.me/lnvistnik
Пошта редакції: info@lnvistnik.com.ua
One thought on “Людина на ім’я Доктор.… Частина 1”