Продолжение
***
– Медицина – медициной, но на вас как на одном из создателей и руководителей этого центра лежат еще и административно-хозяйственные обязанности?
– Центр амбулаторной хирургии в Нерубайском я организовал в январе месяце, получил лицензию, открыл его. Было закуплено оборудование, мебель и все необходимое. Это – поликлиническая хирургия от пореза, когда надо ушить ранку, от фурункула, карбункула и до рака кожи с ее пересадкой, с пластическим закрытием после удаления и всего, что с этим связано. Все, для чего достаточно местное обезболивание. Там я основатель-собственник, директор, хирург и онкохирург. Частная моно-практика амбулаторной хирургии. У центра есть тенденция к расширению, есть и такое направление, как гинекология.
— Вы общаетесь со своими коллегами на предмет консультаций, что называется – обмен опытом, объединение усилий?
— Я состою в Международном обществе дерматоскопии. Это объединение включает не только хирургов, но и семейных врачей, дерматологов, онкологов, которые продвигают дерматоскопию и усовершенствуют свои знания в её области и в направлении ранней диагностики. Участие в международных конференциях, учебные материалы предоставляются по теме членам общества. Есть известные скидки на участие в международных конференциях по дерматоскопии. Сейчас вот большая Всемирная конференция была в Грузии – для украинцев предусматривалось даже бесплатное участие. Также, я состою в Американском обществе Мос хирургии. Здесь так же мы с коллегами имеем возможность обсуждать клинические случаи, совместно выбирать тактику лечения пациентов, учиться друг у друга. Это хирургия давняя, с 30-х годов. разработана Мосом и используется всем миром как золотой стандарт в лечении рака кожи. Она включает в себя несколько этапов, от диагностики, в т.ч. дерматоскопии, и до закрытием кожного дефекта. Одним из этапов является как раз заморозка удалённого препарата, который ты удалил, интраоперационная заморозка — то, что у нас выполняет Роша Лариса Григорьевна. Этап быстрой гистологической заморозки, тонких срезов, окрашивание на стеклах. Она и дает нам ответ на два вопроса:
1) верификация опухоли – правильно или неправильно мы увидели в дерматоскоп, потому что им это все намного четче и виднее.
2) чистота краев. Т.е. если схематически изобразить, то — прошли мы опухоль, когда удаляли ее, или мы полностью опухоль забрали.
Да. Мы берем по границе, отступив 1 мм от образования, это часть, видимая клинически – то, что мы видим глазом и в дерматоскоп. Но невидимая часть у нас может быть вот такая вот. Она может идти глубже и может идти в стороны. Этого мы не видим. Гистологи, после того, как мы отправили вот эту часть, что удалили, дают ответ – скажем, что у вас остаток раковых клеток есть в этом направлении: на 19 часов и на 17 часов. Мы тогда эту часть полностью досекаем и отправляем им обратно интраоперационно на исследование. Они изучают ее и говорят, допустим: уже вы все удалили, или остаток раковых клеток — на 17 часов, тогда мы еще досекаем здесь. И до полного иссечения, до полного радикального избавления от опухоли. Именно мос-методика нам дает возможность радикально удалить это все. Ну, всё это – уже, так сказать, наши подробности. Их много. Да и читателю вашему это ни к чему. Но они должны знать: мы владеем ситуацией. Они могут верить нам.
Сама методика часто довольно сложная, требующая мультидисциплинароно подхода; у американских коллег, – в идеале, – один врач охватывает все этапы – от диагностики до иссечения. Этим занимается дерматолог-хирург. Вот иссек, перчатки снял, подошел к криомикротому. Заморозил все это, нарезал под стеклышки под микроскоп, окрасил, глянул в микроскоп. Если надо, вернулся на дорезку.
Заметим, у нас тоже ввели эту специальность; в этом году был первый выпуск дерматологов, специализированных на кожной хирургии. Но знаете, я не убежден в том, что вашим читателям, в том числе и нашим пациентам по-настоящему интересны такие детали. Врачам тоже свойственно увлекаться. Наша стихия. А вы уж, как редактор, сами решите – что изымать, а что доводить до сведения читателей.
– Я, кажется, уже давно и хорошо знаю читателя вообще, читателя нашего «Вестника» – в особенности. Уверен, этих разумных и трезвых людей интересует очень многое. Как некогда назывался популярный журнал: «Хочу все знать!». Тем паче, все – что касается здоровья. Могу это смело утверждать по обращениям в нашу редакцию. Ну, и конечно же, по себе. В конце концов, я – не только писатель, а главным образом и прежде всего тоже читатель. То, о чем вы говорили сейчас – ваши, отечественные наработки? Так сказать ноу-хау?
– Это – принятая современная методика; международные протоколы лечения рака кожи. NCCN-протоколы. Это американская ассоциация, признанная во всем мире. Доказательная медицина по лечению любого рака. NCCN-протоколы включены в раздел рака кожи, где пошаговый алгоритм диагностики и лечения содержит четкие показания на мосс-хирургию. Здесь, как вы сами понимаете, также много всяких деталей. Если они заинтересуют ваших читателей, давайте встретимся еще раз.
– Охотно. И знаете, наши публикаци такого тематического круга – еще случая не было – чтобы остались без серьезного читательского внимания. Понять это не сложно: вокруг известного научно-популярного литературно-художественного издания группируются люди любознательные. И кроме того, покажите мне такого современника, который не хотел бы жить и быть здоровым. В частности, читатели интересуются оценкой самих врачей, которую они выставляют медицинской реформе.
– Ну, врачи во многом люди разные. Не всегда мнения и совпадают. Лично я, многие мои коллеги к реформе относимся положительно. Реформа была неизбежной и давно назревшей. Это почувствовали многие. Потому что реформа дала возможность руководителям в государственных учреждениях и даже заставила их конкурировать с частными медицинскими центрами. И значит, всерьез и энергично заботится о квалификации врачей, среднего и младшего персонала. Повышать комфорт пациентов, уровень оборудования. Конкуренция – великая штука. Она дисциплинирует, стимулирует рост, способствует эволюции. Государственные медучреждения быстро почувствовали: удобная монополия закончилась. Потеря пациентов недопустима. Значительные оживления в нашей сфере очевидны.
– Как вы наблюдаете эту конкуренцию?
– К примеру у пациента возникает некая потребность. Вы, естественно, желаете ее реализовать – качественно, быстро, и за оптимальный ресурс. Куда можно обратиться? Слава Богу, есть варианты. Разумеется, вы обратитесь туда, где комфортнее, уровень выше и так сказать компактнее. То есть, дабы не бегать по всему городу (там – один анализ, тут другой, куда-то к урологу, сюда-то к гинекологу). А есть узел. Центр. Все – универсально в одном месте. В такой ситуации срабатывает то, что на заре социальной психологии называлось «добавочный фактор сенсации». Имидж. Репутация.
Но с другой стороны — узкая специализация врача или медицинского центра, дает высокие результаты работы в своей нише. Если хирург или медицинский центр специализируется на раке кожи, к примеру, то качество именно этой помощи здесь будет на порядок выше, для пациента это очень важно.
– Как это создается в конкурентных условиях? Болезни, в принципе, одни и те же. Да и специалисты заканчивали одни.
– Репутацию, в конце концов, формируют пациенты и результаты лечения. Вроде бы такой оформленной корпорации не существует, но пациенты наши неформально корпоративны. Они стремятся друг к другу, тесно и доверительно общаются. Делятся информацией и впечатлениями. Так вот из уст в уста.
– Такой себе фольклор. Устное народное творчество.
– Вот именно. Соответственно современный врач не может это не знать; понимает – нужно быть на уровне, держаться в форме. А это и теоретическая работа, обмен знаниями и опытом, активное участие в отечественных и международных конференциях. Изучение постоянно обновляющейся литературы. Профессиональная психология – умение входить в контакт с пациентами и общаться с ними. Непрерывное совершенствование практики, которое и в нашем деле является критерием истины. Есть конечно и другие составные. Несколько лет назад я стал главным врачом Беляеевского района. Это центр амбулаторной медико-санитарной помощи. В структуре было 18-ть амбулаторий и 17-ть фельдшерских пунктов, 320 медиков. До этого я не имел административного опыта. А ситуация была непростой. Но довольно быстро ее удалось стабилизировать. С такой прозой, как отопительный сезон, договоры, поставки, лицензирование, договор с НСЗУ. Это был крепкий опыт организации здравоохранения и менеджмента в нем. Что мне здорово помогло при организации этого медицинского центра, своей частной практики.
– Вы фактически были сельским врачом. Собственно, вещь традиционная. Чуть ли не с чеховских времен. Кстати, Антон Павлович тоже был земским доктором, житие врача знал хорошо – они часто встречаются среди его лирических героев. Многие медики начинали в провинции, даже в захолустье. И вышли в люди. А сегодня, в общем-то, ребята из медина особенно в село не стремятся?
— В общем-то… нет, пожалуй. Не стремятся. Даже выходцы из сельской местности. Причин – несколько. Но ясно: ещё и потому, что в наше время там условий нет, не развита инфраструктура. Те громады, где местные власти реализовали реальные стратегические планы по развитию громад, создали условия для медиков, для населения, там нет проблем с обеспечением врачами. Врачи сами туда тянутся.
— Там и раньше, как правило, не было условий. Ни в девятнадцатом, ни в двадцатом веках.
— Ну, многое как-то проще с этим было. Уже хотя бы потому, что и у молодых коренных горожан, и сельчан с медицинскими дипломами бытовые запросы были поскромнее. Иными были и настроенческие традиции – побольше, мол, трудностей, интересно их одоление. Вспомним уже помянутый кинофильм о таких ребятах-шестидесятниках — «Коллеги».Получивший диплом врача герой хвастался: добился назначения в глухомань. В том посёлке десять лет не было врача. Я, говорил, – один на всю округу! Но ведь времена-то меняются. Меняются и настроения, и идеалы. А врач – просто человек. И ничто человеческое ему не чуждо.
— Ну, когда Вы сами там работали, у Вас не было желания посвятить этому месту всю жизнь? Или, по крайности, её значительную часть?
— Откровенно говоря, особо — не было. Ты за каких-то 3-4 года понимаешь: уже вырос из этой оболочки. Можешь большее. Амбиции, какие-то свои, а вот оболочка не дает.
— Вели там приём?
— Да. конечно.
— Вопросы решались на месте? Многих отправляли в облцентр?
— От случая, от конкретной ситуации зависело. Если нечто такое, что не покрывала наша компетенция или техническая оснащенность местной больницы… Да, направляли в областной центр.
— Когда Вы работали в глубинке, в некоторых местных больницах было такое – телевидение подключалось, и какие-то светила консультировали сельских молодых коллег. Помнится,в Любашевском районе такое было. Это на вашей памяти?
— Телемедицина? Вообще было такое. Но у нас не было.
— Насколько оно оказалось эффективным?
— Оно есть. В рамках диагностики, помощи врачам в ведении сложных пациентов.Заподозрить ту или иную патологию у пациента – да, это можно. И, кстати, то, что сейчас реализуется в военно-полевой хирургии и в хирургии военных госпиталей, когда с помощью камеры и высокого качества изображения мы передаем в Израиль картинку. А в Израиле сидит доктор у себя в кабинете, видит, что мы оперируем. И руководит операцией. Технически выполняет все хирург по месту, здесь, но там имеющий больший опыт ведения лечения боевой травмы подсказывает хирургу, который осваивает сейчас эту травму, огнестрельное ранение и т.д. Вот в этом плане телемедицина – прекрасная вещь.
— А вы общаетесь так или иначе с зарубежными коллегами?
— Да, обязательно общаемся.
— Чувствуете Вы какую-то, попросту говоря, разницу в уровнях?
— Барьер? Барьер большой.
— В смысле квалификации?
— В смысле универсальности, в смысле протокольного лечения, технического обеспечения; со студенческой скамьи они изучают четкие алгоритмы лечения и диагностики тех или иных заболеваний. И они их придерживаются. Они не выходят за рамки алгоритма. Вот у них положено пройти этот путь. Чётко, ясно и последовательно.
— Это узкая специализация?
— И узкая специализация в том числе. Может быть, для врача это — плюс, а для пациента минус. Но у них так построено, что если у пациента есть какая-то патология, и она дифференцирована как не угрожающая жизни на данный момент, то тебя в очередь ставят, два месяца будешь ждать очереди. Если угрожает жизни — по алгоритму вызов «скорой помощи» или парамедика, который разберется и дальше тебя распределит. Те же антибиотики-без рецепта не получишь. Это хорошо. Мы из-за неконтролируемого приема и назначений антибиотиков, на сегодня получили проблему антибиотикорезистенции у популяции.
— У нас иначе? Принципиально?
— У нас пациент проходит мимо учреждения, вспоминает, что у него неделю назад что-то чесалось за ухом. Думает: «Зайду, наверно». Заходит. И еще возмущается, что он не может попасть к врачу, когда ему захотелось. Там даже ни настроений, ни мыслей таких нет у населения — что их записали через 2 месяца на прием к доктору. Это – Америка. Берем Австралию, допустим, тот же самый рак кожи, мос-хирургия, диагностика, дерматоскопия – на каждом шагу. Они лидируют в мире по раку кожи — очень сильное, агрессивное солнце. В атмосфере озоновая дыра, которая пропускает очень много ультрафиолета. Это у них на первом месте. Америка – то же самое: мос-хирургия и вообще подходы диагностические, подходы лечебные по раку кожи. И самодиагностика пациентов, которые четко знают, что им делать, когда им делать, какие признаки раннего озлокачествления образований. Если это под наблюдение ставится, они четко придут через год для того, чтобы промониторить.
— О внимании к себе, о сомоосмотре мы очень много говорили в прессе, на телевидении. По радио. Но это нередко не привлекало особого внимания. Или порождало ложные тревоги, страхи. Даже панику.
— Ну, тут, конечно, важны не только содержание, но и тон того, что в СССР называлось «Санпросвет». Спокойствие и трезвость ещё никому не помешали. Нужна разумная дифференциация. Если это пятна, связанные с дерматологическими проблемами, дерматологи занимаются подбором – может быть нехватка каких-то витаминов, микроэлементов и т.д. Если это четкие образования, это уже прямое показание к дерматоскопии и дифференциации с онкопатологией. Дерматологи очень на высоком уровне сейчас дифференцируют это с помощью дерматоскопии.
— А если оно с детских лет?
— Не имеет значения. Чем дольше оно у вас, тем вероятнее опасность, потому что мы понимаем, что быстрое развитие рака кожи в принципе не бывает. И пусть ваш читатель это знает. Если образование появилось 3 недели назад, и оно быстро развивается, меняется, воспаляется и увеличивается, мы понимает, что это вряд ли может быть рак кожи, потому что он развивается годами . У нас бывают образования, которые всю жизнь есть и с детства, в частности шпиц невус. Диагностические алгоритмы нам дают четкие руководства к действиям, когда иссекать, когда оставлять под наблюдение.
Но образование может быть и 10, и 15, и 40 лет и не меняться, стоять на месте, но есть провоцирующие факторы: на первом месте солнце, потом механическое воздействие, потом какие-то химические воздействия повлияло на это образование – у нас начался рост недифференцированных или низкодифференцированных тканей, неконтролируемый рост клеток.
— А что можно сказать о персонале Вашем?
— Персонал, в моем конкретном случае, в рамках Центра амбулаторной хирургии, пока на мне и на гинекологе заканчивается. Если мы говорим о партнерстве в рамках этого медицинского центра, то Денис Николаевич Храмцов прошел такую же школу. Он всю студенческую жизнь проработал в «скорой помощи», начиная с санитара, фельдшера, потом врачом работал, направление неврологии, и он собрал, объединил вокруг себя высококлассную команду людей с горящими глазами, которые «болеют» неврологией и реабилитацией, действительно высококлассную команду. Давайте дадим ему слово – кто же лучше расскажет об этом Центре. Честь имею представить: врач, учёный, кандидат медицинских наук Храмцов Денис Николаевич. Свою диссертацию он защитил по неврологии. Руководит медицинским центром со дня его основания.
— Денис Николаевич, пожалуйста: блиц-экскурсия для коллективного посещения нашими читателями!
— Вот, собственно, костяк команды с горящими глазами. Он состоит из 40 человек. Это сотрудники медицинского центра Expert Health. Специализация центра – неврология. Но это сама по себе очень обширная специальность, досконально владеть ею в одиночку в принципе невозможно. Поэтому у каждого доктора могут быть какие-то направления более углубленные. Кто-то занимается болезнью Паркинсона, кто-то ведет пациентов с инсультом, а кто-то — пациентов терапевтических, но с неврологическими осложнениями, и т.д. Разрабатывая и создавая эту структуру, мы постарались все мелкие нюансы объединить в какую-то общую систему, создать взаимодействующую мультидисциплинарную команду и организовать клинику т.н. замкнутого цикла. Пациент, обращаясь за помощью получает в одной локации весь спектр необходимых ему услуг, будь то консультации смежных специалистов, инструментальная диагностика или различные медицинские процедуры. В конечном итоге пациент экономит огромное количество времени и сил, которые в ином случае он бы потратил на поиск нужного ему врача или обследования в медицинских структурах, разбросанных по всему городу, и получает качественную и квалифицированную медицинскую помощь в полном необходимом объеме. А конечный результат – это здоровье человека. Для того, чтобы эта система работала, нам потребовалось объединить специалистов по многим разным направлениям. В большинстве случаев первично пациент обращается за консультацией к неврологу. Но всегда может понадобиться консультация, например, нейрохирурга. И нейрохирург у нас есть. Или какое-то дополнительное исследование, будь то УЗИ или электроэнцефалограмма, которое тоже можно провести на территории центра.
Должен быть кардиологический блок и, соответственно, кардиологическая диагностика. Почему? Потому что ряд кардиологических состояний приводит к инсульту, и тогда эта проблема от кардиолога переходит к нам. Когда мы взаимодействуем между собой и работаем на профилактику, то есть на возможность предотвратить проблему, мы работаем максимально эффективно.
Если пациент нуждается в каких-то медицинских манипуляциях, например внутривенное введение препарата капельно, то мы можем предложить дневной стационар, где больной в комфортных для него условиях получит весь объем помощи.
Если пациент не хочет или не имеет возможности приехать в медицинский центр, мы способны организовать ему услугу на дому. Это может быть и консультация врача, и диагностическое исследование, и различные процедуры и манипуляции. Т.е. сотрудник центра, оснащенный необходимой техникой приедет домой к пациенту и окажет медицинскую услугу.
Следующий вопрос — необходимость в реабилитации. И вот здесь мы продвинулись таким образом: создали реабилитационное подразделение. Помимо этой локации у нас есть еще две. Реабилитационный центр с пребыванием пациентов 24/7 позволяет оказывать помощь больным, которые нуждаются в медицинском надзоре и уходе круглые сутки. Другой центр работает в амбулаторном режиме. Ежедневно с нашими пациентами работают реабилитологи, в задачу которых входит восстановление утраченных в результате заболевания функций для того, чтобы больной снова смог двигаться, ходить, самостоятельно питаться, пользоваться туалетом и постепенно возвращался к бытовому самообслуживанию, а в дальнейшем к социальной жизни и профессиональной деятельности. Для этого на территории реабилитационных центров расположено большое количество самых современных и эффективных тренажеров, позволяющих реабилитологам добиваться от пациента максимально возможного результата.
— Научная деятельность центра?
— У медицинского центра есть договор о партнерстве и взаимодействии с одесским МГУ и с николаевским ЧНУ имени Петра Могилы. Центр является клинической базой по реабилитационной медицине для этих двух университетов, т.е. студенты и интерны могут здесь проходить практику.
— Спасибо за тёплый приём, эту беседу и экскурсию. От имени редколлегии нашего журнала и его читателей желаю здоровья вам и вашим коллегам. Это – в кругу наших коренных интересов. Поскольку – будут здоровы врачи – и у пациентов другое настроение. Удачи вам…
С врачами беседовал журналист Ким Каневский
Подписывайтесь на наши ресурсы:
Facebook: www.facebook.com/odhislit/
Telegram канал: https://t.me/lnvistnik
Почта редакции: info@lnvistnik.com.ua